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自動車保険・お見積り依頼フォーム

「自動車保険のお見積り」を WEBにて承っています。
〇現在ご加入中の保険証券、車検証をご準備いただき 以下のフォームに必要事項をご記入の上送信してください。
〇内容のご確認のため 担当社員よりご連絡をさせていただきます。
〇作成したお見積り書を『郵送』にてお送りいたします。

↓の個人情報保護方針をご確認ください。
 □個人情報保護方針について

〇ご記入頂いた個人情報は、コープサービスからのご案内や保険、利用の案内などをおすすめする際に利用させて頂きます。
〇尚、営業日・時間により、ご連絡がおくれる場合がございますことをご了承ください。

 なお、モバイルやパソコンにドメイン設定(受信拒否設定)をされている方は弊社からお送りする確認メールをお届けすることができません。 ※ドメイン設定を解除していただくか、またはコープサービスのメールを受信リストに加えていただくよう、お願い申し上げます。
●コープサービス<保険事業> k-hoken@kyushu.coop

お電話によるお問い合わせ/お見積もり ご相談

・フリーダイヤル:0120-39-7780

・お電話:099-286-1139 ・ 受付時間(9時~17時:土日休み)

 お問い合わせの際に「ホームページを見た」とお伝えください

■ 個人情報の保護方針に同意をします。(上の個人情報保護方針のページをご確認ください)



■ お見積りについてご記入ください。

新規加入(他に自動車保険11等級以上あり) 新規加入(他に自動車保険11等級以上なし) 加入の見直し(保険期間中に保険を使ったことがある) 加入の見直し(保険期間中に保険を使ったことがない)

■ 対象のお車の〈1-車名・2-登録番号〉を記入ください。(例1:アクア 2:鹿児島501ま1234)



■ 保険対象のお車〈1-車体番号・2-型式)についてご記入ください。(例 1:NHP10-12345678 2:NHP10)



■ 対象のお車《初年度登録》についてご記入ください。(例 平成〇年〇月〇日)



■ お車を主に運転する方の生年月日をご記入ください。(例:和暦/西暦〇年〇月〇日〇歳)



■ お車の使用目的をご記入ください。

日常・レジャー 通勤・通学 勤務

■ 補償対象の限定をご記入ください。

限定しない(同居・別居の親族や友人、知人など) 本人・夫婦限定 本人限定

■ ご希望の補償内容(人身傷害/搭乗者傷害)をご記入ください。

人身傷害:無制限 人身傷害:7,000万円 人身傷害:5,000万円 人身傷害:3,000万円 搭乗者傷害:なし 搭乗者傷害:500万円 搭乗者傷害:1,000万円

■ ご希望の補償内容(車両保険/特約)をご記入ください。

車両保険:なし 車両保険:一般条件(単独事故も対象) 車両保険:車対車+A(単独事故は対象外) 弁護士費用(自動車・日常) 弁護士費用(自動車事故のみ) 代車費用 ファミリーバイク(人身型) ファミリーバイク(自損型) 個人賠償責任補償

■ お車を運転される同居の親族で最も若い方の年齢(〇歳)をご記入ください。



■ すでにご加入の自動車保険の会社名をご記入ください。(例:東京海上日動火災)



■ ご加入の自動車保険の保険期間をご記入ください。(例:令和〇年〇月〇日~令和〇年〇月〇日)



■ ご加入の自動車保険の等級(数字)をご記入ください。



■ ご加入の自動車保険の事故有係数適用期間をお選びください。



■ ご希望の保険会社と保険料のお支払い方法をご記入ください。

共栄火災海上保険株式会社 東京海上日動火災海上保険株式会社 損害保険ジャパン株式会社 特になし 月払い 年払い

■ お申込みの方のお名前をご記入ください。

姓:  名:
せい:  めい:

■ メールアドレスをご記入ください。

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ ご住所(必須)をご記入ください。

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ 日中ご連絡のつきやすいお電話番号をご記入ください。

お電話番号:

 

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